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冠心病治疗:PCI还是CABG

2020/6/24 | 来源:医药卫生网
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   冠心病治疗:PCI还是CABG
□刘 雷  文/图

病例
    郑州大学第二附属医院心外科收治一例冠心病患者,进行冠脉搭桥手术,手术顺利。
    患者为男性,69岁,以“间断心前区不适10余年,加重15天”为主诉入院,有高血压病史3年,最高血压160毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕),口服药物控制,效果尚可。患者入院后进行冠脉造影检查(图1、图2),被诊断为“冠心病,3支血管病变”;停用拜阿司匹灵和波立维,改用低分子肝素。5天后,患者接受冠脉搭桥手术,搭桥的路径为:左乳内动脉-前降支;升主动脉-后降支(右冠);升主动脉-第一钝缘支(续贯)-第二钝缘支;升主动脉-对角支。术后,患者恢复顺利。
    PCI和CABG
    冠心病的诊疗,临床中最常用的3种方式是:药物治疗(基础治疗)、经皮介入支架植入术(PCI)、冠脉旁路移植术(CABG)。关于药物治疗,这里不做赘述。这里主要谈PCI和CABG。
    30余年来,随着材料科学的进步、操作技术的提高、辅助器械的更新与完善,PCI诊疗技术取得了巨大发展,使很多复杂冠脉病变的介入治疗成为现实,指南推荐等级也是逐级提高。
    从1974年国内第一例冠脉搭桥手术完成至今,搭桥由最初的单纯体外循环下正中开胸手术,发展为不停跳搭桥、小切口搭桥、机器人搭桥等;桥血管的选择也由单纯的大隐静脉,发展为乳内动脉、桡动脉、小隐静脉等。手术水平极大提高。
    个人观点
    1.对于存在1支或多支严重冠脉狭窄(直径狭窄≥70%)的患者,药物未能较好改善症状,PCI或CABG均可选择。
    2.既往接受过CABG的患者,再发单支桥血管或自身原位血管狭窄(直径狭窄≥70%)的患者,建议选择PCI治疗。
    3.复杂的3支血管病变,选择CABG优于PCI。
    4.左心功能差,EF(心脏射血分数)<40%,建议优选CABG。
    5.严重钙化左主干,和(或)左主干短(<8毫米),PCI风险升高,建议优选CABG。
    6.糖尿病患者接受CABG的远期预后明显优于PCI。建议复杂、弥漫性冠脉病变的糖尿病患者,优选CABG。
    7.慢性肾脏疾病,合并肾功能不全的冠心病患者,CABG改善预后优于PCI。
    8.不能耐受双联抗血小板治疗者或依从性差者,PCI远期效果不佳,建议选择CABG。
    9.冠心病合并中重度COPD(慢性阻塞性肺疾病)、既往脑卒中所遗留的运动障碍等,CABG风险大于PCI。
    总而言之,对于复杂冠脉病变,临床医生除了关注冠脉造影结果外,还需要综合考虑患者的临床情况、技术因素及现实条件,权衡各种治疗的风险和获益。如果不同方案在缓解症状方面的获益相近,应选择其中一种改善远期生存质量更佳的手术策略,这是因为改善预后远比缓解症状重要。
 (作者供职于郑州大学第二附属医院)

责任编辑:刘耀东